Специфика медицинской деятельности допускает возможность недостижения ожидаемого результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступления его смерти. Однако пациенты и их родственники, не представляя реальных возможностей современной медицины (возникновению у них необоснованных ожиданий и последующих претензий в значительной степени способствует недобросовестная реклама), во всяком неблагоприятном исходе заболевания склонны обвинять только врачей. Именно недостижение желаемого эффекта от лечения либо неблагоприятный исход заболевания и являются пусковым механизмом возбуждения уголовного или гражданского дела в связи с ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи.
Наиболее удобной в практическом отношении представляется следующая классификация причин неблагоприятных исходов в медицинской практике:
- 1) обусловленные характером и тяжестью самого заболевания или травмы;
- 2) вызванные действиями самого пациента;
- 3) имеющие ятрогенную природу:
- 3.1) несчастные случаи,
- 3.2) недостатки (дефекты) в оказании медицинской помощи:
- 3.2.1) врачебные (медицинские) ошибки,
- 3.2.2) медицинские деликты.
Характер и тяжесть самого заболевания или травмы является наиболее частой причиной неблагоприятного исхода по показаниям при правильном, адекватном и своевременном проведении профилактических, лечебно-диагностических и медико-реабилитационных мероприятий. Хотя формально наступление неблагоприятного исхода и связано с данными мероприятиями, прогнозируемость, а подчас и неизбежность развития неблагоприятного исхода позволяет рассматривать подобные случаи как осложнение основного заболевания и индивидуальную патофизиологическую реакцию организма.
Нередко к неблагоприятному исходу приводят такие действия пациента, как позднее обращение за медицинской помощью (следствием этого являются запоздалые диагностика имеющегося у него заболевания и начало лечения), а также отказ или уклонение от профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.
О ятрогенных расстройствах
Ятрогенное расстройство – неблагоприятное видоизменение психики, связанное с внушающими воздействиями медработников на пациентов, из-за чего у последних развиваются неврозы, психологические травмы и т. д.
Можно дать еще одно определение ятрогении – это болезнь, спровоцированная волнениями пациента вследствие отрицательного воздействия слов и действий медработника.
В широком смысле ятрогения относится к психогениям, т. е. психогенным путям развития психического заболевания. Физиологически этот процесс происходит на высшем нервном уровне.
Уголовная ответственность за непрофессиональные действия медицинских работников
Йорес в своих работах пишет о том, что доктор должен осторожно и крайне продуманно подбирать слова. Бехтерев подчеркивает, что у пациентов «эмоции ожидания» способствуют появлению новых условных рефлексов.
Пациент пребывает в состоянии эмоциональной раздвоенности и неопределенности: чувства надежды в нем перемежаются со страхом и неуверенностью. От окружающей обстановки во многом зависит то, какой их этих элементов перевесит. Поэтому ятрогенное нарушение можно сравнить с отрицательной терапией: медработник действует как яд, а не как лекарство.
От страха и неуверенности не способны защитить даже имеющиеся знания в области медицины. В то же время реальное восприятие даже тяжелой болезни у информированного и психически устойчивого пациента позволяет ему перенести недуг более спокойно, переключиться на какую-нибудь деятельность в меру своих возможностей.
Источники сбоя
В медицинской практике среди основных источников ятрогений выделяют:
- Отдельные обстоятельства: неверно проведенная санитарно-просветительская работа может стать причиной коллективной психической ятрогении.
- Личность медработников. Сюда относятся категоричные суждения, завышенная самооценка. О таких специалистах говорят «всезнающий врач». Они легко внушают пациентам свою точку зрения и взгляды.
- Личность пациента. Чрезмерно мнительные, ипохондрически настроенные, боязливые, ранимые люди больше других подвержены ятрогенным заболеваниями. В некоторых случаях личность настолько выражена, что при т. н. ятрогенном воздействии вины медработника может и не быть. Например, пациент сам додумывает за врача, искажает его выражения, вырывает слова из контекста.
- Существуют и другие причины. Нарушение часто возникает из-за неосторожного комментирования медработником особенностей болезни пациента. Врачи должны следить не только за своими высказываниями, но даже мимикой и жестами.
Яркий виды ятрогении – кардиофобия. Явление наблюдается у людей, склонных к психоневротическим реакциям. Отклонения может развиться, например, после того, как врач скорой помощи порекомендовал сердечнику строгий постельный режим.
С одной стороны врач в этой ситуации не хочет допускать серьезных сердечнососудистых осложнений, а с другой пациент заостряет внимание на словах и действиях медработника.
Известны случаи, когда в ятрогенных нарушениях виноват средний медперсонал. Харди описал такие ошибки термином «соррогения».
К ВОПРОСУ О СООТНОШЕНИИ ПОНЯТИЙ «ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА» И «ЯТРОГЕНИЯ»
С «врачебной ошибкой» и «ятрогенией» сталкиваются и юристы, и медики в ситуации причинения смерти пациенту, иных тяжких последствий при осуществлении врачом диагностики, лечения, профилактики или реабилитации. Возникает вопрос, что считать врачебной ошибкой, а что ятрогенией, учитывая, что данные понятия не являются юридическими, это медицинские термины.
Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебной ошибки» и «ятрогении». В настоящее время, учитывая стремительный рост числа ятрогений и врачебных ошибок, назрела необходимость четко сформулировать и на законодательном уровне закрепить указанные понятия.
Попробуем проанализировать понятия «врачебной ошибки» и «ятрогении», выяснить сходства или отличия указанных терминов.
Первый серьезный разговор об ошибках во врачебной деятельности начал Н.И. Пирогов, который ввел термин «врачебные ошибки»: «… я положил себе за правило при первом вступлении моем на кафедру ничего не скрывать от моих учеников и если не сейчас же, то потом и немедля открыть перед ними сделанную мной ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни» [6, с. 165].
С медицинской точки зрения, к врачебным ошибкам относят добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества[3].
Юристы также давно занимались изучением врачебной ошибки. По мнению И.Ф. Огаркова, конституирующим признаком врачебной ошибки, разграничивающей ее с уголовно наказуемым деянием, является «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения врача к своим обязанностям, повлекшего ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть» [5, с. 43].
Ряд авторов расширительно толкуют понятие врачебной ошибки, включая в него и элементы преступных действий. Так, Я.Л. Лейбович под врачебными ошибками рекомендует понимать «… неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или уходе за больными, результатом коих явилось телесное повреждение либо смерть, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения» [2, с. 76].
П.С. Дагель считает, что причиной врачебной ошибки может быть добросовестное заблуждение врача вследствие его недостаточной опытности (в отсутствие возможности обратиться к консультации специалиста), несовершенства существующих методов диагностики или лечения, скрытых особенностей организма больного. В этих случаях уголовная ответственность врача исключается. Но медицинская ошибка может быть допущена и в результате небрежности врача. «Таким образом, ошибка ошибке рознь» [4, с. 12- 14].
Сказанное свидетельствует о том, что большинство авторов понимают под врачебной ошибкой добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии халатности, небрежности.
Представляется, что врачебные ошибки необходимо подразделять на противоправные виновные деяния и причинение смерти или вреда здоровью пациента невиновно.
Основной проблемой рассматриваемого понятия является то, что «врачебная ошибка» является медицинским термином и не имеет законодательного закрепления. Хотя многие ученые сошлись во мнении о необходимости законодательного введения данного термина для облегчения рассмотрения врачебных дел.
В последнее время все чаще врачебную ошибку называют ятрогенией и наоборот, что приводит к путанице не только медиков, но и юристов.
Термин «ятрогения» также неоднозначен. В переводе с греческого (от iatros — врач, gennua — создавать, порождать) ятрогениями называют болезни, порожденные врачом. В течение длительного времени ятрогенные патологии связывали с последствиями неправильного психологического контакта врача и больного в виде возникновения или усугубления заболевания пациента. Н. В. Эльштейн указывал, что под ятрогениями понимают «нарушения психогенного характера в состоянии здоровья, возникающие как следствие (или неправильное толкование) слов, поведения и действий врача или других медицинских работников».
Таким образом, в медицине ятрогенные заболевания, это заболевания «обусловленные неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного» [7, с. 385].
Согласно международной классификации болезней (МКБ — 10) под ятрогениями понимаются любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или соответствующих мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности, смерти [1, с. 56].
Определение ятрогении, предложенное международной классификацией болезней (МКБ — 10) шире и нашло поддержку большинства ученых. Однако многие ученые до сих пор не могут определиться, что называть ятрогенией и куда отнести врачебную ошибку.
Ятрогении – это все неблагоприятные последствия, возникающие в результате любого медицинского вмешательства. Медицинское вмешательство бывает добросовестным, недобросовестным, умышленно преступным. Все указанные случаи, как представляется, являются ятрогенными. Не все ятрогении возникают в результате ошибок медицинских работников, поэтому к ятрогениям следует относить несчастный случай, обоснованный риск, крайняя необходимость, врачебная ошибка (противоправная и невиновная) и др.
Таким образом, врачебная ошибка — это лишь разновидность ятрогении. Ятрогения более емкое, многогранное понятие, которое включает в себя все неблагоприятные исходы врачебной деятельности.
Для юридического понимания этой проблемы необходимо четко разграничивать «врачебные ошибки» и «ятрогении» в медицине. Юридическая квалификация действий врача существенно облегчится, если выработать и юристам и медикам однозначный подход к определению понятий «врачебной ошибки» и «ятрогении». Очевидно, что понятия должны быть универсальными, однозначными и включать терминологию, соответствующую современному законодательству.
Пристатейный библиографический список
1. Автандилов Г.Г. Особенности Х пересмотра Междуародной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике. // Арх. пат., 1998, Вып. 1. С. 56.
2. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 76.
3. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов // Клиническая медицина. 1928. № 1.
4. Дагель П. Об уголовной ответственности врачей // Советская юстиция. 1964. № 19. С. 12-14.
5. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1966. С.43.
6. Петленко В.П. Проблема человека в теории медицины. Киев, 1984. С. 165.
7. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах / гл. ред. Б. В. Петровскии. М., Т. 1. 1982. С. 385.
Цитаты
великих
людей
«Наука есть наилучший путь для того, чтобы сделать человеческий дух героическим»
Джордано Бруно
ГОРОДА: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Самара, Челябинск, Омск, Ростов-на-Дону, Уфа, Красноярск, Пермь, Волгоград, Воронеж, Владивосток, Ярославль, Обнинск, Калининград, Орел, Тюмень, Томск, Тамбов, Тверь, Улан-Удэ, Смоленск, Саранск, Сочи, Ставрополь, Сыктывкар, Рязань, Пенза, Оренбург, Набережные Челны, Новгород Великий, Новороссийск, Магадан, Магнитогорск, Липецк, Калуга, Кемерово, Краснодар, Ижевск, Иваново, Иркутск, Забайкальск, Владимир, Вологда, Белгород, Брянск
 | Разработка и продвижение: AdHeads |
Ятрогенные заболевания
Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. iotros — врач, genes — порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести, имеющейся у него болезни.
Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.
Однако еще 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиден- хем (1624—1689 гг.) подчеркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих психику больного, но и других возможных факторов — нежелательных последствий медицинских манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихоге- нии), выделяют:
- • ятрофармакогении — следствие медикаментозного воздействия на больного (например, побочные действия препаратов);
- • манипуляционные ятрогении — неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования;
- • комбинированные ятрогении — следствие воздействия нескольких факторов;
- • так называемые немые ятрогении — следствие бездействия медицинского работника.
Впервые основной этический принцип сформулировал Гиппократ (460—377 гг. до н. э.): «Должно обращать внимание, чтобы все, что принимается, приносило пользу». Он писал: «Лицо, посвятившее себя медицине, должно обладать следующими качествами: бескорыстием, скромностью, целомудрием, здравым смыслом, хладнокровием. »
Какие же качества необходимы медицинскому работнику для его профессиональной деятельности? «Любовь и забота — лучшее лекарство», — писал Парацельс. Эти же качества, обязательные для медицинского работника, выделяет и И. Харди в книге «Врач, сестра, больной» (1981): «Нежность, ласковость, терпение и вежливость — вот составные элементы хорошего стиля работы, в них выражается заботливость, внимание и любовь сестры к своим больным».
Доклад на ЦМК 2016-2017 Ятрогенные заболевания, как следствие деонтологических ошибок медицинских работников
статья
По распространенному мнению, к ятрогении относятся все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. По другому определению, ятрогении — это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий. Признавая научную обоснованность и практическую полезность разных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого, ятрогении следует разделить на 5 групп: психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные, смешанные.
Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному.
Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например, внутрибольничных заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически [4]. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во «Всемирном форуме здравоохранения», говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.
Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Формы лекарственных болезней обстоятельно изучены. Перечень лекарственных ятрогений следует дополнить еще одной формой — лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет.
Несмотря на «кричащий профессионально-этический аспект», научное и практическое развитие проблемы протекает вяло. К лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема или введения контаминированных микробами лекарственных средств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента. В группу лекарственных инфекций не включаются постинъекционные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер- и реинфекции, обусловленные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим действием лекарств.
Обязательного учета лекарственных болезней, к сожалению, нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто.
По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С. Лопатина, И. М. Станковской — у 10 — 12%, по данным Б. М. Пухлика — у 15-40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1-2 миллиона случаев побочного действия лекарств, 2-5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию.
Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц.
В группе травматических ятрогений выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие, менее тяжелые поражения. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний, так называемая хирургическая агрессия, и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.
Инфекционные ятрогении или ятрогенные инфекции. К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи.
Их чаще, более щадяще для совести и чести врача, называют внутрибольничными или госпитальными, нозокомиальными инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому. Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц.
По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII -XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции, уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился.
Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX века и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5-9% от общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.
Прогресс медицинской науки и техники, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, С другой стороны, параллельно с этим выросли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.
Медицинские последствия выражаются, прежде всего, в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.
Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.
Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом.
Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу. В результате, отношения между врачом и пациентом осложняются.
Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.
Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» или сотрудничества. Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного, а иногда и его родственников, на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.
Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восстановления здоровья, и исполнителя этого решения. Пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополнительную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболевания и лечения делится между врачом и больным.
Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликтных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошибки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.
1. Балясный М.М. О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации. Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. — С. 375.
2. Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. — Алма-Ата, 1981. — 192 с.
3. Долецкий С.Я. Ятрогении. — М., 1989. — 32 с.
4. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и пост-ятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.
Божченко Александр Петрович, доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры судебной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Статья посвящена анализу содержания понятия «ятрогения» в медицине и юриспруденции. Прослежена тенденция последних лет его расширительного и более узкого толкования. Сделан вывод о том, что ятрогения не является квалифицирующим признаком по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.
Ключевые слова: ятрогения, дефект медицинской помощи, врачебная ошибка, качество медицинской помощи.
Iatrogenesis: the Content of the Concept in Medicine and Jurisprudence
Bozhchenko Alexander P., Doctor of Medicine, Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Forensic Medicine, Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education «Kirov Military Medical Academy» of the Ministry of Defense of the Russian Federation.
The article analyzes the content of the concept «iatrogenesis» in medicine and jurisprudence. It establishes the recent trend of its broad and narrow interpretation and concludes that iatrogenesis is not a qualifying sign in cases on professional offenses of health care workers.
Key words: iatrogenesis, defect of medical care, medical error, quality of medical care.
По данным ВОЗ, в разных странах мира риск стать жертвой врачебной ошибки при оказании медицинской помощи в среднем составляет 1:10, а риск умереть — примерно 1:300 [1]. Одним из неблагоприятных последствий ошибки является причинение ятрогенного (от греч. iatros — врач, genes — порождение) повреждения или заболевания.
Термин «ятрогения» впервые был употреблен немецким психиатром O. Bumke в 1925 году для обозначения заболевания, обусловленного неосторожными высказываниями или поступками врача [2]. Достаточно быстро новое понятие и обозначающий его термин закрепились в медицинской среде, а затем и вышли за ее пределы. В немалой степени этому способствовали недостатки понятийного аппарата, используемого в то время при анализе неблагоприятных последствий, возникающих в результате взаимодействия пациента и врача, а также неоднозначное отношение к таким близким понятиям, как «врачебная ошибка» и (позже) «дефект медицинской помощи».
В настоящее время не только врачи, но и юристы — представители страховых компаний [3], адвокаты, а в ряде случаев следователи и судьи [4] все чаще пользуются этим понятием, хотя, как известно, в уголовном и гражданском законодательстве большинства стран (включая Россию) не предусмотрены ятрогенные преступления и ятрогенные гражданско-правовые последствия [5].
Согласно МКБ-10, ятрогения — это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий [6]. По своему значению это определение близко к оригинальному [2], хотя и несколько шире его.
В еще более широком смысле слова, распространенном преимущественно в системе организации здравоохранения, ятрогения понимается как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Расширение толкования понятия «ятрогения» происходит за счет включения в него не только последствий (осложнений) правильных действий, но и части благоприятных исходов, если последние были нежелаемы (не предусматривались объемом медицинского вмешательства, не оговаривались при даче информированного согласия на вмешательство). Такое толкование термина поддерживается в юридической среде (прежде всего в сфере гражданского судопроизводства), поскольку расширяет спектр юридических коллизий, требующих своего процессуального разрешения [4].
В более узком значении слова, характерном для среды патологоанатомов и части врачей клинического профиля, ятрогения — это патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода [7]. Последствия правильных действий исключены из этого определения (непоказанные действия также следует считать неправильными), что сделано намеренно, с целью выделить с помощью этого термина ту часть дефектов, которая требует особого рассмотрения и изучения в профессиональном сообществе врачей, принятия по ним профилактических мер для предупреждения в будущем, вынесения, если требуется, дисциплинарных или иных решений администрацией медицинского учреждения.
Таким образом, ятрогения в этом «узком» варианте толкования приобретает исключительно негативный смысл. Для лиц, занимающихся оценкой качества медицинской помощи либо заинтересованных в такой оценке, употребление ятрогении в диагнозе (в качестве основного заболевания или осложнения), в решениях комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, сигналом для возбуждения уголовных дел и инициации гражданских исков.
Как известно, для решения вопроса о правильности оказанной медицинской помощи и ее влиянии на исход уголовным и гражданским законодательством предусмотрено назначение и производство судебно-медицинской экспертизы. Между тем в судебной медицине доминирует (хотя и не является единственным) иной подход к толкованию «ятрогении», и значимость ее по делам такого рода более чем скромная (основным понятием оказывается «вред, причиненный здоровью человека»).
В Порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи [8] рекомендуется толкование, представленное в МКБ-10, исходя из которого ятрогенными считаются последствия как неправильных, так и правильных действий. К ятрогенным относятся осложнения медицинских мероприятий безотносительно к тому, имеются или отсутствуют при этом признаки вреда, причиненного здоровью человека.
Заслуживает внимания и положение о том, что «в случае наступления благоприятного исхода лечения, даже при наличии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается» [8]. Таким образом, недостатки оказания медицинской помощи, к которым, несомненно, могут быть отнесены и случаи ятрогении, априори не являются эквивалентом вреда, причиненного здоровью.
Указанное выше положение означает, что даже если будет причинено серьезное повреждение (например, повреждение крупного артериального сосуда во время операции), но исход окажется благоприятным (повреждение будет своевременно обнаружено, устранено и опасность кровопотери ликвидирована), оно не квалифицируется как вред, причиненный здоровью человека. Разумеется, такое повреждение должно быть отнесено к разряду ятрогенных и, как следствие, занять соответствующее место в диагнозе: как основное или составная часть основного заболевания, если выполнявшиеся медицинские действия не были показаны; или как осложнение основного, если медицинские действия, выполнявшиеся по поводу основного заболевания, оказались технически неправильными [7]. Но вывод о наличии или отсутствии вреда, причиненного здоровью человека, должен решаться не на основании критерия «ятрогенности» — для этого имеется своя законодательная и нормативная правовая регламентация [5, 8 — 10].
В связи с изложенным нельзя не обратить внимания на тенденцию последних лет к наделению «ятрогении» исходно не свойственными ей смыслами некоего квалифицирующего критерия. Если еще 10 — 20 лет назад в судебно-медицинской литературе термин «ятрогения» не использовался вовсе или же его употребление ограничивалось одним лишь упоминанием о существовании (причем только в первоначальных смыслах), то в последние годы на страницах научной печати, в работе научно-практических конференций и круглых столов открылась дискуссия о новом содержании понятия. В ходе такой дискуссии нередко высказываются диаметрально противоположные суждения, часто далекие от исходного значения слова и от определения ятрогении, данного ВОЗ.
Вместе с тем подобного рода определения нередко порождают (причем закономерно, в развитие указанной выше точки зрения [11]) неверное толкование понятия и среди юристов. По мнению И.О. Никитиной [4], например, ятрогенные преступления — это умышленные или неосторожные общественно опасные деяния (выделено нами. — Авт.) медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациента.
На наш взгляд, постановка проблемы «ятрогенных», то есть порожденных врачами, преступлений является излишне претензионной. В настоящее время, когда доминирует представление о ятрогении, сформулированное в МКБ-10, обоснованно говорить лишь о ятрогенных повреждениях и заболеваниях. Разумеется, понятие «ятрогения» все шире используется в медицине и юриспруденции. И в этой связи наблюдается естественный процесс развития данного понятия, при котором возможно его неоднозначное толкование, причем как среди врачей различных специальностей, так и среди правоприменителей (представителей страховых компаний, следователей, прокуроров, адвокатов, судей и др.). Но вряд ли стоит считать оправданным столь радикальный отход от его первоначального значения [2, 6].
Обобщая различные точки зрения, отметим, что медицинское воздействие врача (а равно и иных медицинских работников) и системы здравоохранения в целом на пациента может быть правильным или неправильным, своевременным или несвоевременным, как следствие — надлежащим или ненадлежащим. Последствия же взаимодействия пациента с врачом и с системой здравоохранения могут быть запланированными или незапланированными, ожидаемыми или неожидаемыми, благоприятными или неблагоприятными для пациента, как следствие — без причинения или с причинением вреда его здоровью (в юридическом смысле). Для их обозначения (главным образом для последствий с негативным оттенком) внутри профессиональной (медицинской) среды используются различные понятия: «дефект медицинской помощи», «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения», «медицинское происшествие» [13] и др.
Врачебная ошибка, дефект медицинской помощи могут привести к ятрогении, но не всегда (не обязательно) приводят к ней. Ятрогения может быть следствием врачебной ошибки (дефекта), но может иметь и другое происхождение — быть следствием неосторожности, случая (безотносительно правильности или неправильности действий), а также (согласно МКБ-10) результатом правильных действий.
Принципиально важно, что в медицине вообще и в судебной медицине в частности, стоящей на границе между медициной и юриспруденцией, ятрогения так же, как и другие близкие ей понятия, не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет (не должна влечь) сама по себе какие-либо правовые последствия. Она не является по определению общественно опасным деянием. Постановка проблемы «ятрогенных» преступлений является претензионной. Скорее можно говорить о ятрогенном травматизме, так же как о спортивном, сельскохозяйственном, военном или каком-либо ином его виде, когда в основу классификации положен вид деятельности (занятия) человека.
Литература
- URL: http://www.reuters.com/article/2011/07/21/ussafety-idUSTRE76K45R20110721.
- Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1925. N 51 (1). S. 3.
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // СПС «Гарант». URL: http://base.garant.ru/12182428/#ixzz41Nb4ponm.
- Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. . канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. 22 с.
- Российская Федерация. Законы. Уголовный кодекс Российской Федерации. М.: ГроссМедиа, 2006. 176 с.
- Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. URL: http://www.mkb10.ru.
- Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб.: ДНК, 2014. 224 с.
- Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации. М.: Красногорский полиграфический комбинат, 2015. 28 с.
- Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2007. N 4448.
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. N 4745.
- Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / Под ред. Ю.И. Пиголкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 728 с.
- Правила формулировки диагноза. Часть II «Ятрогении (патология диагностики и лечения)» / Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. М., 2006. С. 3.
- Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и пути ее профилактики — сверхактуальная научно-практическая проблема // Медицинское право. 2016. N 2. С. 3 — 5.
Мы используем файлы Cookie. Просматривая сайт, Вы принимаете Пользовательское соглашение и Политику конфиденциальности.
Доклад на ЦМК 2016-2017 Ятрогенные заболевания, как следствие деонтологических ошибок медицинских работников
статья
По распространенному мнению, к ятрогении относятся все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. По другому определению, ятрогении — это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий. Признавая научную обоснованность и практическую полезность разных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого, ятрогении следует разделить на 5 групп: психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные, смешанные.
Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному.
Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например, внутрибольничных заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически [4]. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во «Всемирном форуме здравоохранения», говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.
Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Формы лекарственных болезней обстоятельно изучены. Перечень лекарственных ятрогений следует дополнить еще одной формой — лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет.
Несмотря на «кричащий профессионально-этический аспект», научное и практическое развитие проблемы протекает вяло. К лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема или введения контаминированных микробами лекарственных средств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента. В группу лекарственных инфекций не включаются постинъекционные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер- и реинфекции, обусловленные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим действием лекарств.
Обязательного учета лекарственных болезней, к сожалению, нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто.
По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С. Лопатина, И. М. Станковской — у 10 — 12%, по данным Б. М. Пухлика — у 15-40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1-2 миллиона случаев побочного действия лекарств, 2-5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию.
Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц.
В группе травматических ятрогений выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие, менее тяжелые поражения. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний, так называемая хирургическая агрессия, и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.
Инфекционные ятрогении или ятрогенные инфекции. К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи.
Их чаще, более щадяще для совести и чести врача, называют внутрибольничными или госпитальными, нозокомиальными инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому. Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц.
По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII -XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции, уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился.
Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX века и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5-9% от общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.
Прогресс медицинской науки и техники, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, С другой стороны, параллельно с этим выросли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.
Медицинские последствия выражаются, прежде всего, в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.
Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.
Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом.
Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу. В результате, отношения между врачом и пациентом осложняются.
Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.
Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» или сотрудничества. Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного, а иногда и его родственников, на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.
Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восстановления здоровья, и исполнителя этого решения. Пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополнительную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболевания и лечения делится между врачом и больным.
Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликтных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошибки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.
1. Балясный М.М. О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации. Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. — С. 375.
2. Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. — Алма-Ата, 1981. — 192 с.
3. Долецкий С.Я. Ятрогении. — М., 1989. — 32 с.
4. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и пост-ятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.
