Что предполагает понятие вина медицинского работника

Содержание

Ермоленко Дарья Вячеславовна – магистрант кафедры Гражданско-правовых дисциплин Забайкальского государственного университета.

Аннотация: В статье предлагается общий обзор критериев наступления ответственности при причинении вреда здоровью пациента при оказании медицинских услуг. В частности, рассматривается наличие вины как один из важнейших критериев. Особое внимание уделяется случаям наступления гражданско-правовой ответственности и необходимости возмещения вреда без наличия вины.

Ключевые слова: медицинская услуга, вина, противоправное поведение, презумпция вины, вред, возмещение вреда.

Конституция РФ гарантирует право человека на охрану здоровья, реализуемое различными способами, одним из которых служат медицинские воздействия. В ряде случаев не всегда удобно и достаточно быстро можно получить бесплатную медпомощь по медицинскому страховому полису, поэтому широкое распространение получают медицинские услуги на платной основе. Медицинские услуги, как и любые другие, не всегда являются качественными, в связи с чем у пациента возникают вопросы: что делать, если результат медицинского вмешательства оказался неудовлетворительным, и в результате некачественно оказанной услуги был нанесен ущерб здоровью? Каковы критерии некачественной медицинской помощи? Кто виновен, если вред все же нанесен?

Основополагающий принцип российского Гражданского кодекса — принцип восстановления права, которое было нарушено. Следуя ему, необходимо или компенсировать нанесенный вред, или восстановить положение вещей, имевшее место до того, как право было нарушено. Ст. 15 Гражданского кодекса РФ устанавливает, что гражданин, столкнувшийся с нарушением права, может потребовать полноценного возмещения нанесенного ему вреда и убытков.

В области охраны здоровья вышеизложенный принцип реализует Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Как следует из третьей и четвертой частей ст. 98 данного закона, медицинские организации, фармацевтические специалисты и медицинские работники ответственны за нарушение гражданских прав в области охраны здоровья, особенно в том случае, если причинили вред здоровью либо создали угрозу жизни во время оказания медицинской помощи.

Законодательные акты РФ устанавливают также объем и порядок возмещения вреда, нанесенного здоровью и качеству жизни пациентов в ходе оказания медицинской помощи. Причем такое возмещение не является причиной освобождения фармацевтических специалистов и медработников от несения ими административной либо уголовной ответственности согласно действующему российскому законодательству.

Глава 59 ГК РФ определяет общие основания возмещения вреда и содержит их конкретизацию, то есть подразделы, которые регулируют объем и порядок компенсации вреда, нанесенного здоровью или жизни человека. Слишком широкая трактовка и неоднозначность данного законодательного акта вынудили Пленум Верховного Суда РФ издать Постановление №1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

Судебная практика по уголовной ответственности медицинских работников.

Пункт 11 этого постановления устанавливает, что всю меру ответственности за причиненный вред несет лицо, его причинившее, если не будет доказано отсутствие его вины. Тут представляется важным следующий аспект: законодательно признается презумпция вины лица, причинившего вред. Исходя из этого, потерпевший должен представить доказательную базу, которая подтверждает фактическое нанесение вреда здоровью: развитие болезни, увечье и другие, помогает установить размер вреда, а также доказывает, что именно ответчик явился тем, кто нанес вред, а значит, обязан его возместить. Одновременно ответчик должен предъявить свидетельства непричастности к факту причинения вреда гражданину.

Гражданско-правовая ответственность наступает, когда имеют место и доказаны следующие факты:

Признаки причиненного вреда у пострадавшей стороны;
Противозаконные действия медицинского учреждения или медицинского работника;
Наличие прямой установленной связи между признаками нанесенного вреда и противоправным поведением ответчика;
Вина лица, причинившего вред.

Определение «вреда» в гражданском праве носит как нематериальный, так и материальный смысл, означая умаление каких-либо благ субъекта. Во время оказания медуслуг может существовать немало проявлений нанесения вреда. Самые частые причины вредоносных медицинских действий – передача опасных инфекций в ходе медицинской помощи, ошибочное назначение или использование лекарственных средств, неверные действия при хирургических вмешательствах, ошибки диагностики.

Противоправное поведение чаще выражено активными действиями, хотя встречаются случаи нанесения вреда бездействием ответственного лица, например, когда при необходимости срочного оперативного вмешательства пациенту назначается лишь консервативное лечение.

Противоправность действия или бездействия медицинского учреждения или работника – это в общем случае нарушение нормы закона, инструкции или приказа, регулирующих медицинскую деятельность, или нарушение условий договора. Однако и в определении противоправности есть своя специфика. Каждый случай взаимодействия конкретного врача с конкретным пациентом следует рассматривать индивидуально. Возраст, сопутствующие заболевания, наличие у пациента аллергических реакций на медикаменты, его психоэмоциональное состояние и отношения между пациентом и его лечащим врачом – все эти факторы определяют индивидуальный алгоритм лечения. Поэтому говорить о противоправности деяния, основываясь лишь на отступлении от общепринятых норм – не совсем верно.

С другой стороны, на «индивидуальный алгоритм лечения» могут ссылаться безграмотные врачи-шарлатаны в попытке оправдать свои противоправные действия и врачебные ошибки. Проблема в том, что медицинская деятельность не может быть абсолютно стандартизированной. Методы лечения постоянно динамично меняются и развиваются, поэтому разработать и начать применять единый свод норм и правил оказания медуслуг крайне сложно.

Для наступления правовой ответственности главным критерием считается причиненный вред, с учетом того, что точно установить противозаконность бездействия либо действия медработника бывает крайне трудно. Ну а факт отсутствия противозаконных деяний нужно доказывать именно ответчику, то есть тому, кто причинил вред. Таким образом выражается его презумпция вины.

Прямая причинная связь между наличием вреда и противоправным действием – тоже значимый критерий. Подобная связь демонстрирует, что причиной наступившего вреда является противозаконное деяние, после чего у лица, причинившего вред, возникает право на его возмещение. Надо учитывать, что противозаконные действия медработников, не нанесшие вреда, не считаются основанием для несения правовой ответственности.

Во многих случаях прямая связь между наличием вреда и противоправными действиями абсолютно очевидна, к примеру, когда вводится лекарственный препарат, на который у пациента ранее была выявлена аллергическая реакция. В иных же случаях подобную связь установить гораздо сложнее, поэтому вопрос о наличии причинной связи решается в судебном порядке. Суд выносит решение, «оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств».

Кроме того, правовая ответственность наступает, когда имеет место вина того, кто причинил вред гражданину. Вопрос вины и ее определения очень сложен, но важен для гражданского права. Понятие это носит весьма абстрактный характер и трактуется неоднозначно. Виной ряд юристов считают субъективное личностно-психическое отношение к собственным противозаконным деяниям, отражающее уровень пренебрежения своими обязанностями, лежащими на работнике вследствие заключенного договора или в силу закона. Другие представители научного сообщества исходят из установки, что вина наступает, когда субъект не предпринимает необходимых мер для недопущения или устранения негативных результатов своих предыдущих действий, которые привели к ситуации нанесения вреда.

Суды, определяя факт наличия вины, в первую очередь опираются на критерии, перечисленные в пункте 1 ст. 401 Гражданского Кодекса РФ. Если правонарушитель не выполняет действия, соответствующие характеру его документально подтвержденных обязанностей и взятых на себя обязательств, то суд признает его виновным.

В гражданском праве фигурируют два вида вины: неосторожность и умысел. При наступлении гражданско-правовой ответственности не имеет значения, как именно был причинен вред – по неосторожности либо умышленно, поскольку любое нанесение вреда при признанной вине правонарушителя должно подлежать возмещению.

Уточняя степень вины медработника, нанесшего вред здоровью или жизни пациента, определяют и степень несения ответственности медицинского учреждения, с которым пострадавший гражданин заключал договор о медицинских услугах. В случае, когда во время оказания таких услуг был нанесен вред, медучреждение обычно пытается доказать, что действия специалистов были правомерными, услуга оказана качественно и правильно, без ошибок, дефектов и в нужном объеме, а факт вреда возник без чьей-то конкретной вины.

Степень вины медицинского персонала служит мерой, определяющей величину возмещения морального вреда. Врачебная ошибка, которая не повлекла уголовное наказание, тем не менее, является основанием для наступления гражданско-правовой ответственности, если был причинен вред и данный факт зафиксирован. Это касается и нанесения вреда при обоснованном риске, хотя в профессиональной медицинской среде и бытует мнение, что в ситуации обоснованного риска врач не должен нести личной ответственности.

Ст. 1095 ГК РФ гласит, что вред должен быть компенсирован и тогда, когда нет личной вины медработника, но присутствуют рецептурные, конструктивные или иные дефекты медицинского товара или медицинской помощи, либо имела место недостаточная (недостоверная) информация о медицинской услуге.

Доказанная вина несет за собой наступление гражданско-правовой ответственности, но перестает быть обязательным ее условием, если оказанные медуслуги носили возмездный характер (даже если речь идет о муниципальных или государственных медучреждениях), либо вред, причиненный пациенту, исходил от источника высокой опасности.

Однако несение правовой ответственности без признания факта вины – достаточно сложный материально-психологический аспект гражданского права. Для того, чтобы минимизировать материальный ущерб, нанесенный врачебными ошибками, ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает допустимость страхования от врачебной ошибки, подразумевая возмещение причиненного вреда здоровью и жизни гражданина не за счет медработника и медицинской организации, а от страховой компании. Но надо учитывать, что подобный вид страхования в России пока еще развит достаточно слабо.

Обязательным условием для наступления гражданской правовой ответственности вина становится, когда к этой ответственности (договорной) привлекают медицинские муниципальные или госучреждения, либо к ответственности (деликтной) привлекают публичные медучреждения.

Судебно-медицинская экспертиза определяет степень правомерности действий медицинского работника в конкретной ситуации, степень вины медицинского учреждения в ухудшении здоровья и другие аспекты причинения вреда. Такая экспертиза назначается с целью решить проблему недостатка специфических медицинских знаний у работников правовой сферы.

Однако экспертизы занимают весьма продолжительное время и производятся не всегда корректно как по объективным причинам, связанным с невозможностью проведения экспертизы по прошествии определенного времени, так и в связи с субъективным отношением к ситуации некоторых экспертов.

Отдельная проблема — отсутствие единообразной практики законодательного регулирования проведения судебно-медицинских экспертиз по уголовным и по гражданским делам.

Мы приходим к выводу, что врач или медицинское учреждение привлекаются к компенсации причиненного вреда при доказанном наличии ряда обстоятельств, среди которых:

факт ухудшения состояния пациента (вследствие причинения вреда его жизни и здоровью);
явное несоблюдение медицинским учреждением законодательных требований, касающихся охраны здоровья граждан (противозаконность деяний того, кто причинил вред);
причинение вреда здоровью гражданина во время его пребывания в медучреждении, в прямой связи с выявленными правонарушениями (причинная связь между наступившим вредом и противоправными действиями причинителя этого вреда);
наличие вины того, кто причинил вред.

Последний критерий далеко не всегда очевиден и определяется во многом путем субъективной оценки. Однако даже без признания вины в определенных случаях медицинский работник или организация могут привлекаться к гражданско-правовой ответственности, что ставит их в уязвимое положение и не способствует повышению престижа необходимой для общества профессии. Улучшить положение может распространение страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. -1994.- №32.- Ст. 3301.
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть четвертая) от 18 декабря 2006 года № 230-ФЗ // Российская газета, № 289, 22 декабря 2006 года.
Егоров К. В., Булнина А. С., Гараева Г. Х. Медицинское право. – М.: Статут, 2019. – 190 с.
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон Рос. Федерации от 21 нояб. 2011 г. № 323-ФЗ: в ред. от 24 июля 2023 г.: Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
Постановление «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1: Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
Российское гражданское право: Учебник: В 2 т. Т. I: Общая часть. Вещное право. Наследственное право. Интеллектуальные права. Личные неимущественные права / Отв. ред. Е. А. Суханов. – 2-е изд., стереотип. – М.: Статут, 2011. – 958 c.
Слепенок Ю. Н. Особенности ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента / Ю. Н. Слепенок, Г. В. Станкевич, Л. П. Степанова // Юридический вестник Дагестанского государственного университета. – 2021. – Т. 38, № 2. – С. 73-80.

Вина врача

В соответствии с ч. 2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ (ред. от 22.10.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Но для привлечения к ответственности немаловажным фактором будет являться вина врача, который оказывал медицинскую помощь.

Вина в правовом понятии — это внутреннее отношение лица к совершаемому действию(бездействию) и причинённым вследствие этого последствиям. Это внутренний состав деяния, за которое субъект, или виновник, подлежит ответственности.

Следовательно, вина врача – это его отношение к своему действию или бездействию и к тому результату, к которому это действие (бездействие) приведет. Как правило, результатом бывает причинение материального вреда и, в некоторых случаях, причинение морального вреда пациенту.

Формы вины

Вину принято делить на две формы. Это вина в форме умысла и вина в форме неосторожности.

Форма вины Характеристика

Умысел

Предполагает осознание врачом сущности совершаемого деяния, предвидение его последствий

Неосторожность

В поведении врача отсутствуют элементы намеренности: его поведение не направлено на сознательное совершение нарушения обязательства, однако в нем отсутствует необходимая для надлежащего исполнения обязательства заботливость и осмотрительность

Таким образом, врач, исполняя свои обязанности, может осознано и намеренно совершить действие, которое приведет к неблагоприятным и опасным для пациента последствиям. Либо он может совершить действие, повлекшее причинение вреда пациенту, без намерения причинить такой вред. Например, врач назначил лечение препаратами, на компоненты которого у пациента аллергия. В том случае, если врач знал .

Понятие «вины» в медицине

В качестве субъекта преступления четко назван медицинский работник. Сейчас редакции статей находятся в работе и обсуждаются, в том числе профессиональным сообществом.

В одном из последних вариантов статья 124.1 посвящена нарушениям медицинским работником своих профессиональных обязанностей, если это повлекло по неосторожности гибель плода человека и/или причинение тяжкого вреда здоровью. Вторая часть статьи должна установить более серьезные деяния, которые повлекли по неосторожности смерть человека. Статья также предусмотрит случаи, когда врачебная ошибка по неосторожности привела к смерти двух и более лиц.

Статья 124.2 УК РФ, по замыслу инициаторов изменений, должна предусмотреть уголовную ответственность за внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, за «подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медпомощи другим медицинским работником», действия которого повлекли смерть, причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода.

Статья 235 УК РФ должна быть сформулирована так, чтобы под ее действие подпадали лица, которые занимаются медицинской деятельностью, не имея специального образования, но представляющих поддельные дипломы или фальсифицированные документы.

Помимо формулировки «плод», под которой предлагают понимать «внутриутробно развивающийся человеческий организм с девятой недели беременности до рождения», возникают и другие вопросы. Так, в российском законодательстве до настоящего времени не определено понятие врачебной ошибки, а при установлении ответственного лица важно точно понимать, виновно ли совершено деяние, установить причинно-следственную связь между действиями/бездействиями медицинских работников и наступившими последствиями.

Вина — это психическое отношение лица к совершаемому им общественно опасному деянию и его последствиям. Формами вины являются умысел и неосторожность.

Умысел подразделяется на прямой и косвенный.

Преступление будет считаться совершенным с прямым умыслом, когда лицо осознавало общественную опасность своих действий, предвидело возможность или неизбежность наступления его последствий и желало этого.
Преступление считается совершенным с косвенным умыслом, когда лицо осознавало общественную опасность своих действия, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало их, но сознательно допускало их либо относилось к ним безразлично.

Видами неосторожности являются легкомыслие и небрежность.

Ответственность за преступления, совершенные по неосторожности, наступает только при наличии реальных общественно опасных последствий. Само по себе совершение действия или бездействия при отсутствии последствий, как правило, не влечет за собой уголовной ответственности. Легкомыслие подразумевает, что лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своего деяния, но безосновательно самонадеянно рассчитывало на их предотвращение.
Небрежность предполагает, что лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, но при должной внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Гражданско-правовая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений

Несмотря на то, что оказание медицинской помощи на законодательном уровне можно отнести к оказанию услуг, вопросы ответственности медицинского работника при нарушении прав пациента всегда являются весьма сложными и спорными для оценки. В настоящей статье рассмотрим особенности гражданско-правовой ответственности медицинских работников.

Прежде всего, стоит выделить две группы оснований гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Во-первых, это юридические основания. Гражданским законодательством ответственность предусмотрена за вред, причинённый вследствие некачественного оказания услуг, в частности медицинских (ст. 1095 ГК РФ).

Важно понимать, что в этом случае медицинский работник несёт ответственность вне зависимости от вины и наличия договорных отношений. Помимо этого, пациент медицинской организации защищается законом наравне с потребителем. Учитывая этот факт, большое значение имеет квалифицированное юридическое сопровождение медицинской организации.

Помимо установления факта причинения вреда здоровью пациента необходимо установление причинно-следственной связи, а также противоправность и действий причинителя вреда, а также отношения, сложившиеся между врачом и медицинским учреждением (ст. 1068 ГК РФ).

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда. В частности, согласно ст. 1095 ГК РФ если вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет [1] .

Для медицинской организации это означает, что пациент не должен доказывать, что врач причинил ему вред, а врач должен доказать, что он не причинял вреда пациенту. При этом медицинский работник освобождается от ответственности, если докажет существование обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда. К указанным обстоятельствам относятся обстоятельства непреодолимой силы или вина потребителя (пациента), нарушение им установленных правил пользования результатами услуги. Потребитель может быть признан виновным, если, например, не соблюдал предписания врача должным образом. К обстоятельствам непреодолимой силы не относится, в частности, нарушение обязанностей со стороны медучреждения, принявшего обязательства по оказанию услуг, в связи с отсутствием нужного оборудования или лекарственных препаратов, в том числе необходимых денежных средств [2] .

Примечательно, что указанные положения обжаловались одной из медицинских организаций, так как они позволяют суду без установления факта совершения данного преступления, определения лица, виновного в его совершении, привлечь медицинскую организацию в рамках гражданского судопроизводства к гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный указанным работником в связи с оказанием гражданину медицинской помощи ненадлежащего качества. Конституционный Суд РФ отказал в рассмотрении данной жалобы считая оспариваемые положения соответствующими законодательству [3] .

В соответствии с действующим законодательством, за неоказание или ненадлежащие оказание помощи больному медицинский работник может нести уголовную, гражданско-правовую, административную и дисциплинарную ответственность.

Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи.

Зачастую для определения факта причинения вредя пациенту необходимо проведение экспертизы. При проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным [4] .

Также Президиумом Верховного суда отмечается следующий важный вывод в части ответственности медицинских работников: «В особых случаях медицинской небрежности, когда нарушение права на жизнь и личную неприкосновенность не было допущено намеренно, исполнение позитивного обязательства государства по созданию эффективной судебной системы не требует обязательного применения уголовно-правовых средств защиты в каждом случае. В некоторых случаях такое обязательство может быть исполнено путем предоставления жертве гражданско-правового средства защиты, обеспечивающего установление ответственности медицинских работников, а также получение соразмерной гражданско-правовой компенсации, такой, как inter alia, принятие решения о возмещении ущерба» [5] .

Таким образом, защита прав пациента в результате причинения вредя является законодательно закреплённой, как и право на возмещение такого вреда.

Исходя из указанных выше сведений можно сделать вывод о том, что законодательство предусматривает ответственность как медицинских работников, так и медицинских организаций. При этом зачастую довольно сложным является доказывание причинно-следственной связи между действиями врача и причинением вреда пациенту ввиду специфики медицинской деятельности и необходимости наличия специальных знаний в этой сфере. В настоящей статье рассмотрим основные вопросы и правоприменительную практику, связанные с гражданско-правовой ответственностью медицинских работников и медицинских организаций.

Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медицинских организаций

Согласно ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – «Закон № 323-ФЗ», «Закон об основах охраны здоровья граждан») медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну;

При этом работники медицинского учреждения несут перед этим учреждением материальную ответственность согласно трудовому законодательству. Работник возмещает только прямой действительный ущерб (ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (ТК РФ) в пределах своего среднего месячного заработка (ст.241 ТК РФ), за исключением случаев, предусмотренных в статьями 242 и 243 ТК РФ (недостачи ценностей, вверенных работнику на основании специального письменного договора или полученных им по разовому документу; умышленного причинения ущерба; причинения ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; причинения ущерба в результате преступных действий работника, установленных приговором суда; причинения ущерба в результате административного правонарушения, если таковое установлено соответствующим государственным органом; разглашения сведений, составляющих охраняемую законом тайну; причинения ущерба не при исполнении работником трудовых обязанностей). Таким образом, на работника не во всех случаях может быть возложена полная материальная ответственность, и соответственно использование такой ответственности в основе страхового риска неоправданно.

Согласно ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. При этом юридическое лицо (медицинское учреждение) будет нести ответственность не только за работающих по трудовому договору, но и за работников, выполняющих работу по гражданско-правовому договору, если они действуют или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем. Аналогичные нормы закреплены в статьями 402 и 403 ГК РФ.

Таким образом, пациент, которому нанесен вред, вправе обратиться непосредственно в медицинскую организацию, работником которой (врачом) пациенту была оказана ненадлежащая медицинская помощь и был причинен вред. Также важно помнить, что на пациентов распространяются требования законодательства о защите прав потребителей согласно которому право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.

На практике за возмещением вреда пациенты обращаются непосредственно в медицинское учреждение, в котором работал медицинский работник, которым причинен вред.

Как отмечается Верховным Судом РФ в соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Из изложенного следует, что в случае причинения работником медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение. Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинского учреждения (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда – медицинского учреждения или его работников [6] .

Далее рассмотрим основные примеры из подобной судебной практики.

Довольно частным явлением являются обращения за возмещением вреда родственников умершего пациента.

Например, обратившись в суд заявитель ссылался на то, что смерть его супруги наступила вследствие допущенных работниками больницы дефектов оказания медицинской помощи, выразившихся в неправильном установлении диагноза, невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий, неверно избранных методах лечения, в результате чего заболевание прогрессировало и привело к летальному исходу. Судами была присуждена компенсация в размере по 40 000 рублей каждому заявителю. Однако Верховный Суд РФ не согласился с тем, что данный размер компенсации является соразмерным. Судом установлено, что судами нижестоящих инстанций не приняты во внимание при определении размера компенсации морального вреда обстоятельства, касающиеся и степени вины ответчика в смерти пациента., тогда как имеющимися в материалах дела экспертными заключениями и актами экспертов качества медицинской помощи Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» установлены многочисленные дефекты при оказании работниками районной больницы медицинской помощи. Правильный диагноз был поставлен работниками Челябинской областной клинической больницы в день смерти пациентки. С учетом приведенного выше вывод суда о присуждении заявителю и его несовершеннолетней дочери суммы компенсации морального вреда в размере 40 000 руб. каждому нельзя признать правомерным, поскольку в нарушение норм материального права об основаниях, принципах и критериях определения размера компенсации морального вреда он не мотивирован, критериям разумности и справедливости не отвечает [7] .

Также в рамках одного из дел Верховный Суд РФ отметил необязательность для возмещения вреда наличия прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациента. А именно, необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда – медицинского учреждения или его работников. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик по настоящему делу (Губкинская центральная районная больница) должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда заявителю в связи со смертью ее отца, медицинская помощь которому оказана ненадлежащим образом. Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом больницы медицинской помощи пациенту могли способствовать ухудшению состояния его здоровья [8] .

Следует отметить, что не во всех делах суд руководствуется исключительно данными проведенных экспертиз. Так, Верховный суд не согласился с выводами судов нижестоящих инстанций об отказе в присуждении возмещения вреда в связи с потерей кормильца в связи с тем, что: «заключение судебно-медицинской экспертизы должно оцениваться судебными инстанциями в совокупности с другими доказательствами по делу, в том числе с заключениями специалистов, представленными в материалы настоящего дела истцом и ответчиком, заключениями иных имеющихся в материалах дела экспертиз, проведенных в рамках уголовного дела, возбужденного по факту смерти пациента в отношении врача, в ходе доследственной проверки, а также в ходе рассмотрения судом настоящего гражданского дела, и результаты данной оценки доказательств должны быть изложены в принятом по делу решении. Суды первой и апелляционной инстанций не дали правовой оценки и тому обстоятельству, что в заключении повторной судебно-медицинской экспертизы федерального отмечены дефекты в оказании медицинской помощи» [9] .

Также, в рамках одного из примечательных дел, уже непосредственно пациент обратился с иском к областному центру по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями о взыскании морального вреда. Требования обусловлены тем, что, находясь на лечении в больнице с диагнозом «пневмония», дал кровь на анализ, после чего его выписали из больницы, не закончив лечение и не объясняя причин.

Сотрудник СПИД-Центра по телефону сообщил, что по результатам анализа крови выявлена положительная реакция на ВИЧ-инфекцию. В тот же день истец явился в СПИД-Центр, где получил разъяснения относительно того, что заражен ВИЧ-инфекцией более года.

Решением районного суда, оставленным в силе апелляционным судом, отказано в удовлетворении требований заявителя, так как, по мнению судов, представленными доказательствами не установлена вина конкретных сотрудников медицинских учреждений, неправильные или некомпетентные действия которых привели к постановке ошибочного диагноза при проведении анализа крови истца. Обстоятельства забора крови у истца и у проходившего в больнице в тот же период времени лечение ВИЧ-инфицированного больного Р. исключают возможность подмены контейнеров с кровью. Факта наличия в имеющемся в СПИД-Центре контейнере с надписью фамилии истца А. сыворотки крови, содержащей ВИЧ-инфекцию, недостаточно для возложения на ответчиков гражданско-правовой ответственности по компенсации морального вреда, поскольку вина медицинских работников достоверно не установлена, а первоначальной постановкой ошибочного диагноза какой-либо фактический вред жизни или здоровью истца причинен не был. Истец перенес нравственные страдания в результате доведения до него информации о возможном присутствии в его организме ВИЧ-инфекции.

Верховный Суд РФ не согласился с подобными выводами, так как было установлено, что медицинскими работниками больницы у истца был произведен забор крови, направленной для проведения исследований на наличие ВИЧ-инфекции в СПИД-Центр. Контейнер с сывороткой крови, в которой СПИД-Центром выявлена ВИЧ-инфекция, был маркирован фамилией истца, однако последующие анализы наличие у А. соответствующего заболевания не подтвердили. Ошибочный диагноз был поставлен истцу не в результате ложноположительного тестирования, а вследствие поступления на исследование не принадлежащего истцу образца крови, маркированного его фамилией. В связи с этим факт причинения истцу нравственных страданий сообщением ему о постановке диагноза «ВИЧ-инфекция» является очевидным. Решения нижестоящих инстанций были отменены [10] .

Важно отметить, что в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др. [11] .

Таким образом, установлен широкий круг оснований для возмещения морального вреда. Обратиться за возмещением вреда вправе не только сам пациент, но и его законные представители, либо близкие родственники умершего пациента. При этом считаем верным позицию судов, руководствующихся приоритетом интересов пациента и его близких родственников при определении оснований для возмещения морального вреда.

Тем не менее в рамках рассмотрения ряда дел фактически пациенты, отстаивая свои права, могут действовать против своих интересов, а также требовать неразглашения врачебной тайны в случаях, когда необходимость такого разглашения установлена законом. При этом точки зрения Верховного Суда РФ могут кардинально отличаться от мнения ЕСПЧ.

Так, в рамках одного из дел, получив отказы судов всех инстанций в Российской Федерации заявители обратились в Европейский суд по правам человека. Заявление связано с тем, что медицинская документация об их лечении была представлена в органы прокуратуры в рамках проводимых проверок.

А именно, заместителем прокурора председателю Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга предложено поручить всем медицинским учреждениям Санкт-Петербурга информировать о каждом факте отказа граждан, являющихся адептами вероисповедания Свидетелей Иеговы, от переливания крови и её компонентов, а также направлять полученную от медицинских учреждений такого рода информацию в прокуратуру Санкт-Петербурга. Заявители требовали изъятие и уничтожение данных материалов у органов прокуратуры.

Однако Европейский Суд по правам человека напомнил, что: «…интерес пациента и общества в целом в защите конфиденциальности медицинских данных может быть перевешен интересом в расследовании и преследовании преступлений, а также гласности судебного разбирательства, если доказано, что эти интересы имеют более серьезное значение; обязательства государства создавать гарантии судебной защиты от посягательств права на жизнь или личную неприкосновенность в медицинской сфере не ограничиваются только уголовно-правовыми средствами и могут включать правила о гражданско-правовом возмещении, в частности о компенсации ущерба, а равно о мерах дисциплинарного взыскания». Тем не менее Европейский суд не усмотрел в тексте судебных постановлений российских судов никаких указаний на то, что национальные органы власти попытались установить справедливый баланс между правами заявителей на уважение их частной жизни и деятельностью прокуратуры, направленной на защиту здоровья населения и прав граждан в этой сфере. Не приведены относимые и достаточные мотивы в обоснование передачи конфиденциальных сведений. В связи с этим заявителям была присуждена соответствующая компенсация [12] . Примечательно, что в рамках указанного дела оспаривались действия прокуратуры, тогда как данные передавались медицинскими учреждениями и, в соответствии с российским законодательством, медицинское учреждение не могло отказать в предоставлении таких данных. Указанное решение дополнительно подчеркивает особую сложность в рассмотрении и оценке обстоятельств по делам, связанным с разглашением врачебной тайны.

В частности, Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 23.06.2005 № 300-О указал, что предусмотренный законодательством об охране здоровья особый порядок предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, исключающий возможность ее получения по требованию третьих лиц и защищающий тем самым право каждого на тайну частной жизни (статья 24, часть 1, Конституции РФ), не препятствует участникам как уголовного, так и гражданского судопроизводства в соответствии с принципом состязательности и равноправия сторон реализовать свое право на защиту всеми способами, не запрещенными законом, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании этой информации органами дознания и следствия, прокурором или судом, а отказ в удовлетворении таких ходатайств – не препятствует участникам в дальнейшем повторно заявлять их в стадии судебного разбирательства, настаивать на проверке вышестоящими судебными инстанциями законности и обоснованности решений, принятых как по этим ходатайствам, так и в целом по результатам рассмотрения дела [13] .

Рассмотрев указанные примеры из судебной практики, нельзя не отметить крайнюю сложность доказательства причинения вреда, а также особую важность справедливого рассмотрения дел в целях соразмерного присуждения компенсации пострадавшему лицу или его родственникам.

Также медицинским учреждениям рекомендуется осуществлять страхование риска профессиональной ответственности своих работников. В настоящее время в силу п. 7 ч. 1 ст. 72 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на страхование риска своей профессиональной ответственности. Таким образом, страхование профессиональной ответственности медицинских работников относится к страхованию в добровольной форме. Однако такое страхование может позволить медицинскому учреждению в последующем избежать существенных материальных рисков.

Также рекомендуется особое внимание уделать заключению с пациентами договоров оказания медицинских услуг с четким указанием условий их оказания, а также соблюдать требования о получении информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

[1] Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

[2] Бойцов Г. Ответственность медучреждения за ошибки в лечении больных по договору с предприятием. Споры и советы компаниям // Трудовое право. 2017. № 5. С. 57 — 112.

[3] Определение Конституционного Суда РФ от 29.01.2019 № 205-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Сузунская центральная районная больница» на нарушение конституционных прав и свобод статьями 150, 151, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью первой статьи 11, частью первой статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, частью 1 статьи 62 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», абзацем седьмым статьи 9 и абзацем первым статьи 10 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

[4] Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России 21.06.2017.

[5] Обобщение практики и правовых позиций международных договорных и внедоговорных органов, действующих в сфере защиты прав и свобод человека, по вопросам защиты права лица на жизнь, утвержденное Президиумом Верховного Суда РФ (пункт 100 постановления от 16.12.2010 по делу «Ромохов против Российской Федерации»).

[6] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2021 № 45-КГ21-6-К7.

[7] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 08.02.2021 № 48-КГ20-19-К7.

[8] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 02.08.2021 № 57-КГ21-11-К1.

[9] Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 21.06.2021 № 64-КГПР21-1-К9.

[10] Пункт 4 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2016), утверждённого Президиумом Верховного Суда РФ 20.12.2016.

[11] Пункт 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

[12] Постановление ЕСПЧ по делу «Авилкина и другие против Российской Федерации» (Жалоба № 1585/09).

[13] Определение Конституционного Суда РФ от 23.05.2005 № 300-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Иноземцева Евгения Васильевича на нарушение его конституционных прав статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Уголовная ответственность медицинских работников

Каждый из нас, переступая порог медорганизации, надеется на решение своей проблемы. Но не все задумываются, что врач не застрахован от совершения ошибки. Медицинская организация – не магазин, где на товар дается годовая гарантия. Однако закон защищает пациентов от возможных оплошностей врача. Основания для наступления уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления возникают в случае, если в результате ошибки пострадало здоровье пациента.

Основы законодательного регулирования ответственности медработников заложены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», содержащем в себе отсылочные нормы на Уголовный кодекс Российской Федерации (УК РФ) (98 статья ФЗ № 323-ФЗ отдельно регламентирует ответственность медработников).

Согласно документу, субъектом совершения преступления является медицинский работник – лицо, получившее в установленном порядке диплом о высшем или среднем медицинском образовании, имеющее свидетельство об аккредитации специалиста.

Законодательно закреплена и уголовная ответственность для лиц, осуществляющих медицинскую деятельность без разрешительных документов. Однако сама ответственность наступит только в случае причинения вреда здоровью пациента или наступления смерти.

За что медработник может понести уголовную ответственность

Можно выделить несколько статей Уголовного кодекса, которые применяют в отношении медработников:

причинение смерти по неосторожности (ст. 109) – например, когда в результате проведенных манипуляций пациент умирает, однако врач этого не хотел;
причинение тяжкого вреда здоровью пациента из-за невыполнения или несоблюдения обязательных к исполнению инструкций и правил (ст. 118);
заражение вирусом иммунодефицита человека (ст. 122);
неоказание пациенту помощи (ст. 124) – предусматривает привлечение врача к уголовной ответственности в случае, если он мог оказать помощь, однако не сделал этого по неуважительным причинам;
производство или сбыт наркотических препаратов и их прекурсоров – здесь речь идет уже не о медицинских манипуляциях с пациентом, а о преступных действиях с использованием должностного положения.

Чтобы доказать, что между фактом нанесения вреда здоровью пациента и медицинскими манипуляциями ненадлежащего качества есть взаимосвязь, необходимо установить и доказать следующее:

медработник нарушил регламенты, что повлекло за собой негативные последствия для состояния пациента;
наступившие для пациента отрицательные последствия произошли в результате вмешательства врача;
между медицинскими манипуляциями, проводимыми врачом, и доказанным фактом вреда для здоровья пациента имеется четкая и однозначная взаимосвязь.

Отсутствие хотя бы одного из перечисленных обстоятельств будет трактоваться в пользу медицинского работника. Важно также установить вину врача: уголовный закон устанавливает два основных вида вины – умысел и неосторожность. Их разделяют на четыре категории:

Прямой умысел. Это форма вины, при которой медицинский работник знал о последствиях производимых им действий, мог предположить, что они приведут к негативным для пациента последствиям, но совершил их. Важным нюансом прямого умысла является желание совершить такие действия. Однако судебная практика насчитывает небольшое количество уголовных дел, в которых врачи нарушали свой основной постулат «не навреди». В таком случае уголовная ответственность настигает медработников неминуемо, а виды наказаний зачастую сопряжены с реальным лишением свободы.
Косвенный умысел. Это вид вины, при котором врач знал и понимал возможные трагичные последствия своих манипуляций, не желал их наступления, но тем не менее не принял мер по их недопущению.
Преступная небрежность, или халатность – пренебрежение установленными правилами и стандартами в сфере здравоохранения. Основная часть медицинских манипуляций в российском законодательстве получила четкую регламентацию. Несоблюдение таких правил, приведшее к тяжелым для здоровья пациента последствиями либо летальному исходу, будет считаться халатностью.
Неосторожность – наиболее распространенный вид вины. Уголовная ответственность наступает, если медицинский персонал недостаточно оценил свои силы и компетенцию, в результате чего наступили последствия для здоровья или смерть пациента. Медработнику могут присудить штраф или условный срок.

Как устанавливается вина медицинского работника

Для установления признаков вины в действиях медработников сотрудникам следственных органов практически всегда рекомендуется назначать проведение судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Основной задачей СМЭ является получение ответа на главный вопрос: установлена ли взаимосвязь (однозначная и доказуемая) между манипуляциями врача и последствиями для пациента. Помимо этого, следователь вправе поставить перед экспертами и дополнительные вопросы, которые смогут, по его мнению, пролить свет на обстоятельства преступления.

Из-за возрастающего количества «медицинских преступлений» в следственных органах субъектов Российской Федерации созданы отделы по расследованию врачебных ошибок. Такие подразделения укомплектовываются штатными судебно-медицинскими экспертами, проводящими первичную оценку виновности врачей.

Однако такой подход не мешает судебным органам назначать повторные уточняющие СМЭ с целью прояснения вопросов, возникающих на стадии судебного следствия. Зачастую в практике медицинских юристов появляются дела, в которых результаты экспертиз противоречат друг другу.

Отметим, что российские суды зачастую поручают проведение СМЭ организациям, находящимся за пределами региона проживания или осуществления деятельности врача. Такой подход связан с попыткой снизить влияние медработников на судебно-медицинских экспертов. Однако, согласно положениям законодательства о СМЭ, эксперты в любом случае должны быть независимы в принятии решений.

Как медработнику защитить себя в случае возникновения риска уголовной ответственности

Если к врачу пришли сотрудники следственных органов, необходимо на первом же этапе воспользоваться услугами адвоката. Стрессовая ситуация может существенно пошатнуть психоэмоциональное состояние медработника. Врач рискует оговорить себя и несправедливо понести уголовную ответственность. Если же не удалось сразу связаться с адвокатом, то сделать это необходимо как можно раньше.

Квалифицированная юридическая помощь позволит врачу не допустить ошибок при проведении следственных действий, оперативно завершить эти волнующие процедуры и заняться повседневной практикой. Обычно на время следствия врачи отстраняются от осуществления медицинской деятельности по постановлению судебных органов.

В 2012 году Национальной медицинской палатой (НМП) совместно с Федеральным союзом адвокатов России подписано специальное соглашение. Оно касается оказания правовой помощи медработникам, в отношении которых ведется следствие. На сайте НМП работает центр правовых консультаций для врачей. Это позволяет медработникам получить информацию о том, как правильно вести себя на оперативно-следственных мероприятиях. Также эксперты ассоциации рассказывают о способах недопущения ошибок, которые могут в будущем привести к уголовной ответственности врача или медсестры.

Специалистами правового и медицинского сообществ разработано множество образовательных программ, нацеленных на правовое просвещение медиков, разъяснение норм действующего законодательства. В штатах медицинских организаций, как правило, есть юристы. В их обязанности входит проведение консультаций медперсонала и оказание первой правовой помощи в сложных рабочих ситуациях, разъяснение видов и причин наступления уголовной ответственности.

Понятие преступного деяния медицинских работников

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов). Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер, в том числе и уголовного преступления.

Основанием привлечения конкретного медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им правонарушения — преступления, под которым понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания (ст. 14 УК РФ).

Деяние — это поведение человека в форме действия или бездействия. Действие — активное волевое поведение. Бездействие — пассивное волевое поведение, которое выражается в невыполнении лежащей на лице обязанности действовать. Обязательными признаками преступления являются: противоправность; общественная опасность; виновность; наказуемость. Противоправность означает совершение деяния, предусмотренного действующим УК РФ, признаки которого закреплены в отдельной статье УК РФ.

Общественная опасность — это способность предусмотренного уголовным законом деяния причинять существенный вред охраняемым уголовным законом объектам (интересам) — жизни, здоровью, правам и свободам человека и гражданина, собственности, общественному порядку и общественной безопасности, окружающей среде, конституционному строю Российской Федерации. Не является преступлением деяние, формально подпадающее под признаки, указанные в УК РФ, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности, т.е. не причинившее вреда и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству (ст. 14 УК РФ).

Наказуемость означает, что за совершение того или иного запрещенного уголовным законом деяния действующим УК РФ предусмотрено определенное наказание.

Виновность — определенное психическое отношение к деянию и его последствиям со стороны лица, совершившего это деяние. Если действия лица невиновно вызвали общественно опасные последствия, то его поведение не является преступлением. Выделяют две основные формы вины: умысел и неосторожность. В зависимости от формы вины все преступления делятся на умышленные и неосторожные.

Умысел, в свою очередь, делится на прямой и косвенный (ст. 25 УК РФ). К признакам прямого умысла относят:

1) осознание лицом общественной опасности своих действий (бездействия);

2) предвидение возможности или неизбежности наступления общественно опасных последствий;

3) желание их наступления.

Признаками косвенного умысла являются:

1) осознание лицом общественной опасности своих действий;

2) предвидение возможности наступления общественно опасных последствий;

3) нежелание, но сознательное допущение этих последствий либо безразличное к ним отношение.

Преступная неосторожность выступает в форме легкомыслия или небрежности (ст. 26 УК РФ).

Неосторожные деяния сами по себе не являются преступными, а являются административными, дисциплинарными, производственными, технологическими и иными нарушениями установленных правил или элементарной осторожности. Неосторожные деяния приобретают характер преступных, когда они становятся причиной наступивших общественно опасных последствий. Неосторожная вина возможна только при совершении преступлений с материальным составом, т.е. когда в УК РФ предусмотрены общественно опасные последствия, являющиеся результатом тех или иных действий виновного.

При легкомысленной вине субъект предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение. При небрежной вине лицо, совершая действие, не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий, но при соответствующей внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло по своим субъективным возможностям предвидеть эти последствия. Субъективный критерий, т.е. то, что входит в понятие «могло», является главным, определяющим. Здесь учитываются индивидуальные особенности субъекта — возраст, жизненный опыт, образование, квалификация, эмоциональное состояние.

Возможны случаи, когда преступление совершается с двумя формами вины: умышленно и неосторожно. Отношение субъекта к совершаемым действиям характеризуется умыслом, а к наступившим тяжким последствиям — неосторожностью (например, умышленное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью; неоказание помощи больному (умышленное бездействие), повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение вреда здоровью).

Общественно опасные по характеру совершенных действий (бездействия) и наступивших последствий деяния, совершенные невиновно, не относятся к числу преступлений и не влекут за собой наступления уголовной ответственности (невиновное причинение вреда; ст. 28 УК РФ).

В ч. 1 ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (неблагоприятный исход лечения, именуемый «несчастным случаем»). Совокупность субъективных и объективных невозможностей осознания и предвидения дает основание признать действия лица, повлекшие общественно опасные последствия, невиновными.

В ч. 2 ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. В таком случае интеллектуальный момент в психическом отношении лица к возможным последствиям состоит в том, что оно предвидит их наступление. При этом воля его направлена не на достижение прогнозируемых последствий, а на их предотвращение.

Под экстремальными условиями понимаются обстоятельства крайние, необычные по трудности и сложности. Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам означает то, что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знания, опыт, состояние здоровья, допуск к таким видам работ и т.д., при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить наступление последствий.

УК РФ предполагает возможность еще одного варианта невиновного причинения вреда, когда причинение вреда происходит при обстоятельствах, в принципе, исключающих постановку вопроса о вине и преступности совершенного деяния. Под обстоятельствами, исключающими преступность, понимаются такие условия, при которых причинение вреда не рассматривается как влекущие уголовную ответственность деяния. К их числу относятся: необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание лица, совершившего преступление, физическое или психическое принуждение, исполнение приказа, обоснованный риск.

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) может иметь место в различных сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. В ст. 41 УК РФ определены пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается:

1) не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели;

2) риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда;

3) риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Таким образом, Закон устанавливает, что обоснованный риск предполагает общественно полезную цель, которая не могла быть достигнута иными методами, не связанными с риском. При этом лицо предпринимает достаточные с профессиональной точки зрения меры предосторожности, а его действия не сопряжены с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Уголовно-правовое значение обоснованного риска заключается в том, что лицо, действующее в условиях правомерного риска, не подлежит уголовной ответственности за причиненный вред.

Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска, он возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Применительно к медицинскому риску уголовно-правовые условия его правомерности конкретизированы.

Первое условие предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей, признанных Всеобщей декларацией прав человека и закрепленных в Конституции РФ.

Второе условие обоснованности риска предусматривает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту.

Третье условие определяет, что медицинский работник, допускающий риск при лечении больного, предпринимает достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т.е. действует на основе накопленного опыта, знаний и умений, руководствуется при этом соответствующими нормативными предписаниями (приказами, инструкциями и т.д.), использует достижения современной медицинской науки и практики.

Медицинский работник, нарушивший в ситуации риска перечисленные выше условия правомерности, повлекшие вредные последствия для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла привлекается к уголовной ответственности за необоснованный риск.

Если при оценке конкретного случая будут установлены все условия правомерности, тогда следует признать, что вред был причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях лица нет преступления. Ненаказуемо причинение вреда при рискованных методах лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания на данном этапе определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т.д.

Если все-таки причинение вреда было результатом несоблюдения хотя бы одного условия правомерности, то за совершение таких действий лицо подлежит уголовной ответственности.

В ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. Верховным Советом РФ 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. от 31.12.2005) //Ведомости РФ. 1993. N 33.

Ст. 1318 граждан сказано: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия».

При этом допускается проведение биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования. В ч. 7 указанной статьи Основ оговаривается, что «при получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования». О том, что медицинская деятельность может быть связана с риском, указано и в ст. 31 Основ: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

По российскому законодательству субъектом уголовного правонарушения может быть только физическое лицо (гражданин). При этом обвинение ему предъявляет не сам пациент, а государство в лице правоохранительных органов. Поэтому одним из поводов к возбуждению уголовного дела являются заявления и письма граждан (их законных представителей).

Прокурор, следователь, орган дознания и судья обязаны принимать заявления и сообщения о любом совершенном или подготовляемом преступлении и принимать по ним решения в срок не более 3 суток со дня получения заявления или сообщения, а в исключительных случаях — в срок не более 10 суток. Заявления граждан могут быть устными и письменными. Устные заносятся в протокол, который подписывается заявителем и должностным лицом органа дознания, следователем, прокурором или судьей, принявшим заявление. Письменное заявление должно быть подписано лицом, от которого оно исходит, или законным представителем лица, подающим заявление в интересах своего подопечного.

Конкретное преступное деяния характеризуется следующими понятиями: состав преступления, объект преступления, объективная сторона, субъект преступления, субъективная сторона.

Состав преступления — совокупность признаков, характеризующих данное деяние как преступное. Объект преступления — то, на что посягает данное деяние. Объектом всегда являются определенные общественные отношения, ценности, которые охраняются от опасных посягательств уголовным законом.

Объектами преступлений в сфере здравоохранения являются общественные отношения, обеспечивающие жизнедеятельность человека и охраняющие его здоровье и жизнь. Объективная сторона — конкретное действие или бездействие; общественно опасные последствия; причинно-следственная связь между действием и наступившими последствиями. Субъект — вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, предусматривают специального субъекта — медицинского работника, имеющего высшее или среднее специальное медицинское образование. Субъективная сторона — психическое отношение лица к совершаемому им деянию и его последствиям (вина, цель, мотивы).

Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента, являются:

— причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст.109, ч.2);

— причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.118,ч.2,4);

— принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (Ст.120);

— заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.122, ч.4);

— незаконное производство аборта (Ст.123);

— неоказание помощи больному (Ст.124);

— незаконное помещение в психиатрический стационар (Ст.128);

— нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения (Ст. 137, ч.2);

— незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (Ст.233);

— незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (Ст.235);

— получение взятки (Ст.290);

— служебный подлог (Ст.292).

Уголовно-правовой характеристике этих преступлений и посвящен следующий раздел настоящей работы.

Вина медицинских работников в уголовном праве

Применительно к вине, как ключевому элементу субъективной стороны преступного деяния медицинского работника, необходимо отметить то, что для нее характерны все основные формы, существующие в уголовном праве. Иными словами, вина медицинского работника может быть как в форме прямого или косвенного умысла, так и в форме неосторожности:

Замечание 2

Необходимо обратить внимание на то, что наличие вины медицинского работника в совершении деяния, запрещенного уголовным законом, выступает необходимым условием квалификации содеянного в качестве преступления, поскольку, как было отмечено выше, вина выступает неотъемлемым признаком субъективной стороны, как элемента состава преступления.

Профилактика преступного поведения медицинских работников

Совершение преступления, независимо от причин, мотивов и формы вины – это всегда деяние, негативно отражающееся на состоянии законности и социальной безопасности, в этой связи, крайне важным представляется осуществление медицинскими организациями превентивных мер, способствующих предотвращению любых форм противоправного (в том числе преступного) поведения медицинских работников. В числе соответствующих мер могут быть названы:

Реализация программ профессиональной подготовки и повышения квалификации медицинских работников, в том числе, в части повышения юридической грамотности, как необходимого элемента высокого правосознания;
Проведение со стороны медицинской организации постоянного внутренне8го контроля качества и безопасности предоставляемой медицинской помощи;
Разработка и внедрение внутренних правил и алгоритмов работы, которые позволят обеспечить должный порядок действий работников в той или иной ситуации, требующей принятия важных решений;
Установление требований о незамедлительном сообщении медицинскими работниками руководству организации о совершенных правонарушениях, для принятия оперативных мер, способствующих минимизации негативных последствий и, следовательно, смягчающих ответственность медицинского работника;
Предоставление пациентам полной и достоверной информации относительного оказываемых им медицинских услуг и проводимого лечения;
и т.д.