Авторизация | Регистрация

Протокол опроса очевидца несчастного случая

, Категория - Примеры и образцы документов

 

Форма 6

 

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

Служба персонала

«

13

»

февраля

200

8

г.

(место составления протокола)

 

 

 

Опрос начат       в

17

час.

15

мин.

 

Опрос окончен   в

18

час.

00

мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование

 

от «

12

»

февраля

200

8

г. №

3

,

организации)

 

 

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении

Службы персонала, кабинет № 32

произведен опрос

 

(указать место проведения опроса)

 

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

 

(нужное подчеркнуть)

 





 

1) фамилия, имя, отчество

Зобов Дмитрий Игоревич

 

2) дата рождения

26.04.1965 года

 

3) место рождения

г. Москва

 

4) место жительства и (или) регистрации

129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв.

 

телефон

(495)

 

5) гражданство

РФ

 

6) образование

Высшее

 

7) семейное положение, состав семьи

Состоит в зарегистрированном браке

 

8) место учебы или работы

ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами

 

9) профессия, должность

администратор проектов

 

10) иные данные о личности опрашиваемого

 

 

 













 

 

 

                    Зобов Д.И.

 

(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)

 

 

Иные лица, участвовавшие в опросе

член комиссии Рубаник Е.А.

 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

 

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

 

 

(каких именно, кем именно)

не применялись

 


 

По существу несчастного случая,                       происшедшего «

12

»

февраля

200

8

г. с

Лебедевой Натальей Геннадьевной

могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 









 

Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по несчастному

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

случаю могу сообщить следующее.

12 февраля 2008 года, утром, примерно в 10 часов 15 минут при выходе в фойе компании, встретился

с сотрудницей Лебедевой Н.Г.. Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось

и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место.

Сотрудники компании вызвали Скорую помощь. По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую

отнесли на руках к машине Скорой помощи.

 

 

 

 

 

 

 

                               Зобов Д.И.   

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

 

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

 

 

 

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

 

 

заявления

не поступали

Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 







 

 

                                       Пригожин Б.А.

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

                                        Рубаник Е.А..

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

 

 

С настоящим протоколом ознакомлен

                                              Пригожин Б.А.

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Протокол прочитан вслух

                                                                    Рубаник Е.А.

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

Замечания к протоколу

не имеются

 

 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

 






 

 

Протокол составлен

Директор по персоналу                                    Пригожин Б.А.

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

 

Похожие новости:

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве Протокол осмотра места несчастного случая Акт о несчастном случае на производстве Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на работе Протокол опроса пострадавшей от несчастного случая


Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Информация
Уважаемые гости нашего портала! Для получения возможности оставлять комментарии к публикациям, а так же доступа к другим функциям, реализуемым на портале, предлагаем пройти процедуру регистрации. Это займет у Вас совсем немного времени, но зато вы познакомитесь с Правилами поведения, а затем получите полноценный доступ ко всем возможностям и привилегиям, которые имеют зарегистрированные пользователи.