Авторизация | Регистрация

Протокол опроса пострадавшей от несчастного случая

, Категория - Примеры и образцы документов

 

Форма 6

 

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

Квартира пострадавшей:

г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. , кв.

«

13

»

февраля

200

8

г.

(место составления протокола)

 

 

 

Опрос начат       в

14

час.

15

мин.

 

Опрос окончен   в

15

час.

00

мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование

 

от «

12

»

февраля

200

8

г. №

3

,

организации)

 

 

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении

квартиры пострадавшей: г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. , кв.

произведен опрос

 

(указать место проведения опроса)

 

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

 

(нужное подчеркнуть)

 





 

1) фамилия, имя, отчество

Лебедева Наталья Геннадьевна

 

2) дата рождения

14.07.1952 года

 

3) место рождения

Станция Домна Читинского района Читинской области

 

4) место жительства и (или) регистрации

125373, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. , кв.

 

телефон

(495) 4

 

5) гражданство

РФ

 

6) образование

Высшее

 

7) семейное положение, состав семьи

Состоит в зарегистрированном браке

 

8) место учебы или работы

ЗАО «АО Кворум» Служба тестирования ПАУ ПД

 

9) профессия, должность

специалист по тестированию

 

10) иные данные о личности опрашиваемого

 

 

 













 

 

 

                    Лебедева Н.Г.

 

(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)

 

 

Иные лица, участвовавшие в опросе

член комиссии Ступина Т.М.

 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

 

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

 

 

(каких именно, кем именно)

не применялись

 


 

По существу несчастного случая,                       происшедшего «

12

»

февраля

200

8

г. с

Лебедевой Натальей Геннадьевной

могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 









 

12.02.2008 года я, специалист по тестированию Лебедева Наталья Геннадьевна, приступила к работе в

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

9 часов 00 минут. Проработав на рабочем месте до 10 часов 15 минут, я обнаружила отсутствие мобильного

телефона. Я пошла в гардероб, который находится в офисе, подошла к своему пальто, чтобы взять телефон.

Затем, отойдя от пальто, почувствовала, что у меня вдруг закружилась голова, начала подворачиваться нога,

и я упала.

Затем попробовала встать, но было больно вставать на ногу. Вам помогли подняться и дойти до рабочего места? Да, мимо проходили сотрудники Концевой С.М. и Зобов Д.И., которые помогли мне добраться сначала до дивана в холле офиса, а затем довели до рабочего места. Что произошло потом, когда Вас довели до рабочего места?

Видя сложившуюся ситуацию, сотрудники вызвали скорую помощь, а мне пытались оказать первую помощь. Вы поставили в известность своего руководителя? Да, была немедленно поставлена в известность Михайлова Н.В. – руководитель службы тестирования. До приезда скорой помощи от меня не отходили сотрудники.

А что дальше? Примерно в 11 часов 15 минут приехала бригада скорой помощи. Подошедший сотрудник

Тихонов М.С. помог мне добраться до машины скорой помощи, и меня отвезли в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Что было в ГКБ № 1? Там сделали рентген и сказали, что у меня перелом, какой – не уточнили.

А что было дальше, Вы куда-то обращались или нет? Муж меня отвез в травматологический пункт при поликлинике № 126, где осмотрели и выдали больничный лист. Это было примерно в 15 часов 15 минут. Что указано в больничном листе? С моих слов там записано, что травма произошла на работе 12.02.2008 в 10.15.

Скажите, пожалуйста, а что же все-таки произошло, почему Вы упали? Хочу пояснить, что, видимо, обувь уже была не в надлежащем качестве, да и немного закружилась голова. Вы ударились обо что-то? Нет, упала на

пол. Может, поскользнулись? Нет, пол в офисе нескользкий. Возможно, задумалась о чем-то своем. А может,

было темно? Нет, в гардеробе достаточно яркое освещение, все видно.

 

 

                               Лебедева Н.Г.   

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

 

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

 

 

 

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

 

 

заявления

не поступали

Содержание заявлений:

 

 

(поступили, не поступили)

 

 

 

 







 

 

                                       Пригожин Б.А.

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

                                        Ступина Т.М.

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

 

 

С настоящим протоколом ознакомлен

                                              Пригожин Б.А.

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Протокол прочитан вслух

                                                                    Ступина Т.М.

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

Замечания к протоколу

не имеются

 

 

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

 






 

 

Протокол составлен

Директор по персоналу                                    Пригожин Б.А.

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

 

Похожие новости:

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве Протокол осмотра места несчастного случая Протокол опроса очевидца несчастного случая Акт о несчастном случае на производстве Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на работе


Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Информация
Уважаемые гости нашего портала! Для получения возможности оставлять комментарии к публикациям, а так же доступа к другим функциям, реализуемым на портале, предлагаем пройти процедуру регистрации. Это займет у Вас совсем немного времени, но зато вы познакомитесь с Правилами поведения, а затем получите полноценный доступ ко всем возможностям и привилегиям, которые имеют зарегистрированные пользователи.